福島イノベ倶楽部

企業・団体名

代表者職・氏名

参加者所属・職

参加者・氏名

電話番号

FAX番号

URL

E-mail(各種ご案内等のご連絡先）

郵便番号

住所

分野（複数選択可能）
ロボット・ドローンエネルギー・環境・リサイクル農林水産業廃炉医療関連航空宇宙その他（上記に分類されないもの）

主な業種（複数選択可能）
サービス業（他に分類されないもの）不動産業，物品賃貸業公務（他に分類されるものを除く）分類不能の産業医療，福祉卸売業・小売業学術研究，専門・技術サービス業宿泊業，飲食サービス業建設業情報通信業教育，学習支援業漁業生活関連サービス業，娯楽業製造業複合サービス事業農業・林業運輸業，郵便業金融業・保険業鉱業・採石業・砂利採取業電気・ガス・熱供給・水道業

入会のきっかけを教えてください
（例）関連企業・団体から聞いて興味を持った。／○○展示会でチラシを見た。／○○セミナーでイノベ構想に関心を持った。など

※反社会的な団体など当会の趣旨にそぐわない企業・団体につきましては、参加をお断りする場合があります。

※１事業者当たり年間２万円を会費としてご負担いただきます。会費の振込につきましては、別途ご案内差し上げます。

（交流会については、参加者の皆様から別途実費をご負担いただきます。）